1. 地域包括支援センターのケアマネジャーに介入してもらい支援の度合いとケアプランの作成をします
2. 退院時など、ケアマネジャーを中心に病院主治医や病院看護師、病院の地域医療室とともに、訪問診療や訪問看護のスタッフが申し送りをうけます。
3. 前悪液質期：訪問診療や訪問看護が週1回程度の訪問で状態の観察に伺います。（この期間がない方もいます。）
4. 悪液質期：週4回の医師又は看護師による訪問診療や訪問看護が行われます。 このころになると、自力で色々なことが出来ない状態になっています。癌が全身に増殖した時期です。全身に播種した結果、体力が落ちてしまい一つのことに集中できなくなりいつも横になってしまいがちです。ヘルパーさんや、リハビリテーションの先生も介入して体力を維持していきます。 終末期のよりよい状態を維持するため、病院で行っている治療に近づける目的で自宅でも同様に継続していきます。
5. 不応性悪液質期：週4回以上の医師又は看護師による訪問診療や訪問看護が行われます。 このころになると、寝たきりとなり、ほぼ毎日何かしらのサポートが入るようになります。癌増殖がヒトの代謝を阻害し活動を妨げる状態となります。自身で何かするにも気力体力が湧かない状態です。 食事が出来ない場合は鼻から胃にチューブまたは心臓に近い位置に点滴を入れ点滴から栄養を投与することがあります。
6. ご臨終に際しては、通院できる状態の時に事前にACP（お看取りの方法）についてお聞きしています。 ACPは一回で決めるのではなく、訪問していく過程で何度か話しを積み重ねながら患者＝家族間の気持ちを醸成していくものととらえています。

※ご臨終に際して最後の数日までにおける体の変化

1：昼間も目を閉じ、眠っている時間が長くなる。
全身の機能や体力の低下によって、起きていることが難しくなります。無理に起こさず、寝かしたままで問題ないです。反応がないことがありますが、話したいことがあれば、先送りせずに伝えてください。

2：食欲と食事量が低下し、時には食べられなくなる。
消化吸収機能が低下するため、食べられなくなります。栄養面にとらわれず、本人が食べたいときに食べられるものを食べさせてあげることが大事になります。

3：興奮して大声をあげたりする「セン妄」が起きることがある
体内に不要物質がたまると「せん妄」という不穏な状態になります。1－2日で落ち着くので、静かに「見守り」下さい。薄明かりにして、穏やかに話しかけたり、本人の好きな音楽を流すのも一つの方法です。

4：手足が冷たくなり、白～紫色になっている
血液の流れが悪くなって起こる症状で、痛みはありません。優しくマッサージしてあげたり、掛物や湯たんぽなどで保温するのもいいでしょう。

5：尿や便の失禁が増えてくる
便や尿の排泄機能が低下して起こります。オムツで対処します。オムツ交換の際にワセリンやクリームなどを外陰部に塗ると皮膚ドラブルの予防になります。必要な時は処方致しますので赤くなりそうでしたらお伝えください。

6：唾液や痰でゴロゴロした呼吸音が聞こえる
嚥下機能が低下して、唾液や痰がたまりますが、本人は息苦しいことはありません。口腔内スポンジや指に巻いたガーゼで口の中にたまったものをやさしく拭き取りましょう。胸をさすってあげるのも良いでしょう。

7：唇や皮膚が乾燥して、尿が出なくなっている
自然経過として起きる脱水症状。口腔内は湿らせましょう。唇にはリップクリームを。尿意があるのに出ない場合は看護師やまわりの人に伝えるよう、話しておきましょう。

8：呼びかけに反応しなくなる
別れが間近になって反応する力がなくなっている状態では、返事がなくても耳の機能は最期まで保たれているといいます。最後伝えたいことや感謝の気持ちを本人に話すなどして過ごすといいでしょう。

監修　院長